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23 Enero 2018

Los falsos pacientes

... y el desgaste de los terapeutas
Por JOSÉ LUIS CANO GIL
El éxito o el fracaso de una terapia depende de muchos factores como ya hemos sugerido algunas veces (1). Pero, en mi opinión, derivan principalmente de la gravedad del problema, la calidad del terapeuta y, cómo no, la calidad del paciente. Hay muchos tipos de pacientes. No es que esencialmente haya clientes "buenos" o "malos", sino más bien pacientes "auténticos" y "no auténticos". Falsos clientes. Muchas personas creen, en efecto, que desean una psicoterapia porque pagan a un terapeuta para ello, pero eso no los convierte en verdaderos pacientes. Ni por un momento entran en las coordenadas requeridas por una psicoterapia. Ello suele crear muchos problemas y frustraciones entre clientes y terapeutas, y a menudo mucho desgaste en los segundos, los cuales se van "quemando" con los años e incluso perdiendo la fe en su oficio. De esta clase de pseudopacientes, un problema oculto de la psicoterapia, hablaremos aquí.

Alguien dijo que "la psicología es el único negocio donde el cliente nunca tiene la razón". Y es casi verdad. De ahí proviene precisamente la neurosis por la que (supuestamente) pide ayuda. Pero la mente humana es tenaz y su capacidad de autoengaño es infinita. Por eso, como dice Isis en este comentario:

"Son pocos los pacientes necesitados, motivados que entienden el trabajo conjunto que es una buena terapia y a los que te nace defender y ayudar por todos los medios. Hay profesionales malos pero también hay pacientes que vienen a buscar de todo menos terapia y eso quema y endurece al profesional".

Es muy cierto. Después de todo, lo mismo que tener un piano no te convierte en pianista, ni tener un hijo garantiza a nadie ser una buena madre (o padre), tampoco el gastarse mucho dinero en terapias significa nada por sí mismo. El optimismo buenista de la Psicología tiende a callarlo, pero no todas las personas son aptas para la psicoterapia emocional. Por eso muchas terapias fracasan casi totalmente, con gran coste humano por ambas partes. Estos falsos pacientes, que parecen querer terapia pero en realidad no la desean y/o no están capacitados para ella, son muy numerosos. Y algunos de sus tipos, según nuestra experiencia, son los siguientes.

1. Paciente soñador. Estas personas, excesivamente inmaduras, muestran una actitud totalmente irreal, mágica, infantil, sobre qué es una terapia, cómo funciona y qué cabe esperar de ella. Tampoco se molestan en averiguarlo, ni lo entienden aunque se les explique muchas veces. Nada puede cambiar su secreta concepción del terapeuta como una especie de mago que les ofrecerá la pastilla, el remedio, la poción milagrosa que habrá de "salvarlos" sin dolor y sin el menor esfuerzo por su parte. Esto genera una frustrante y agotadora (para ambas partes) pseudoterapia que, con escasos resultados, no llegará muy lejos.

2. Paciente infiel (o "coleccionista"). Son una variante del caso anterior. Estos sujetos no tienen suficiente con un solo terapeuta, sino que buscan simultáneamente otras "ayudas" (terapias, esotéricos, orientalismos, lecturas, cursos, incluso psiquiatras), ya sean compatibles o incompatibles con la terapia principal, e informando o no de ello a los respetivos terapeutas. Lo que subyace en estas personas es su dificultad para entregarse emocionalmente y, sobre todo, su secreta certeza -e incluso deseo- de hallarse verdaderamente "enfermos", al menos hasta que logren hallar un redentor definitivo... que naturalmente nunca llegará. No hay que decir lo triste que es esto para los terapeutas mientras consideren razonable acompañar al sujeto.

3. Paciente dominante/manipulador. Estas personas no quieren ayuda para sí mismas, sino sólo trucos para "cambiar" a terceros (p. ej., a una pareja infiel, un hijo rebelde, una madre intratable...). Otras exigen al terapeuta los temas o ayudas de los que exclusivamente quieren tratar, se niegan a responder o escuchar sus sugerencias, indican al terapeuta "cómo debe trabajar", se enfadan fácilmente, toman decisiones cruciales sin anunciarlas, llegan tarde o anulan a menudo las sesiones, no realizan sus ejercicios, se "olvidan" de pagar... Controlan la pseudoterapia, en fin, en todo momento. Esta omnipotencia narcisista es obviamente impermeable a cualquier ayuda real, y es extremadamente incómoda para el terapeuta. Cuando éste se niega a seguir participando en la farsa, el falso paciente se indigna y abandona el simulacro.

4. Paciente odiador. Algunos individuos, desde su grave neurosis, son incapaces de respetar no ya la autoridad profesional del terapeuta, sino al terapeuta mismo. Secretamente desconfían, lo desprecian, lo agreden o humillan de mil maneras, le llevan la contraria, se saltan las normas del encuadre, coquetean sexualmente, sabotean, litigan, amenazan... Con escaso sentido de la realidad y sin apenas autocontrol, vuelcan continuamente en el profesional (¡cuya ayuda pretenden!) todo el veneno familiar que llevan dentro. Las ansiedades del terapeuta son máximas en estos casos, por lo que a menudo necesitará la ayuda de otros profesionales. Estas no-terapias suelen acabar de las formas más lamentables...

5. Paciente de café. Estos piden "ayuda" por sugerencia o presión de alguien, o por imitación de alguna persona que también hace terapia y "le va muy bien", o porque le parece una actividad "interesante", etc. En realidad hablan poco, o siempre dicen lo mismo, o se instalan en un victimismo superficial, etc., y no soportan los acercamientos en profundidad del terapeuta. No están realmente dispuestos a abrirse, a afrontar nada, ni parece acuciarles ningún dolor realmente insoportable, o tienen demasiado miedo o ventajas secundarias. Estas "terapias" suelen ser bastante vacías y aburridas y tienden a durar lo que la buena fe del terapeuta pueda soportar.

6. Paciente amigo. Esta persona parece motivada y se vincula bien con el terapeuta, pero en realidad no viene tanto a afrontar sus problemas cuanto a recolectar el amor, la afectividad, la "amistad" de aquél. Esta afectividad es, desde luego, indispensable en toda buena terapia, pero el paciente amigo se niega a profundizar, no colabora activamente con las propuestas del terapeuta, se enamora de él, realiza tarde o nunca sus ejercicios, se aferra a la terapia pero sin grandes resultados. Sí mejora un poco al principio, pero se estanca rápidamente y puede recaer más tarde. No madura en realidad. Estas pseudoterapias son finalmente agotadoras y decepcionantes para ambas partes.

Etcétera.

Naturalmente, todos estos modelos son artificiales; en la práctica, los falsos pacientes suelen ser una mezcla de varios de ellos. Podemos ver a estos clientes como un tipo intermedio entre los "no-pacientes" (esas personas que todos conocemos que jamás pisarían un consultorio psicológico) y los pacientes propiamente dichos, personas que en algún momento de sus vidas sí piden ayuda profesional, con mayor o menor aprovechamiento. En todo caso, las peculiaridades de cada falso paciente dependen obviamente de su neurosis, y la duración de cada pseudoterapia dependerá a menudo de cada terapeuta (2). Como ya se ha dicho, muchos de estos clientes hacen sufrir bastante a algunos terapeutas, que pueden desarrollar a medio-largo plazo un determinado grado de "burnout".

Es importante no confundir a los falsos pacientes con los que simplemente podríamos considerar pacientes "difíciles", "lentos", etc. Lo que caracteriza definitivamente a los primeros es que, en vez de abrirse a la influencia benéfica del terapeuta, incorporan a éste como un conflicto más de su neurosis, lo que excluye cualquier posibilidad de ayuda. Muy lejos de "lanzarse a la piscina" de la terapia, su único afán es evitarlo, posponerlo, sabotearlo a toda cosa. Y tienen perfecto derecho a ello, naturalmente. El único problema son los dolorosos equívocos generados por su confusión interna. Los verdaderos pacientes, en cambio, carecen de tal confusión y se "lanzan al agua" como niños valientes, a partir de lo cual se esfuerzan -dramática y conmovedoramente- como pueden. ¡Esto es lo que hace grande y hermosa a la psicoterapia!

He aquí, por ejemplo, algunos rasgos típicos de los pacientes genuinos:

  1. Sus problemas neuróticos, sean cuales sean, no impiden su inequívoco deseo de afrontarlos y resolverlos en lo posible.
  2. Confían en el terapeuta y en su enfoque técnico, se informan, colaboran activamente en la terapia, etc.
  3. Se vinculan emocional pero respetuosamente con el terapeuta, sin abusar de la relación.
  4. Son totalmente incapaces de engañarlo, manipularlo o agredirlo, al menos conscientemente.
  5. Introyectan fácilmente sus sugerencias, experimentan insights transformadores, etc.
  6. Sienten gratitud.
  7. Progresan rápida o lentamente, con más o menos dificultades, etc., pero siempre de un modo perceptible. Ambas partes sienten que la terapia "tiene sentido". Alcanzado un determinado techo sin más avances, cliente y terapeuta se despiden serena y afectuosamente, con un hondo sentimiento de plenitud.

La psicoterapia emocional no sirve, en fin, para todo el mundo. En muchas personas, los daños sufridos afectan incluso a sus psicodinamismos de recuperación. Esto es terrible, pero, a mi juicio, sería peor crear en dichas personas falsas expectativas. Los profesionales de la salud mental y la sociedad en general deberíamos identificar con el mayor realismo psicodinámico posible qué buscan realmente cierta clase de neuróticos, qué necesitarían de verdad, y a qué tipos de ayudas verdaderamente útiles pueden aspirar. De lo contrario, muchas psicoterapias seguirán fracasando, no sólo porque hay ciertamente malos terapeutas, sino también porque existen muchas personas confundidas que, por desgracia, nunca llegarán a ser verdaderos pacientes.

__

1. Véase, p. ej.:
La psicoterapia, ¿funciona?
El buen psicoterapeuta
El buen paciente
 

2. Por ejemplo, de su lucidez, experiencia, paciencia, confianza en su cliente, honestidad económica, etc. También, por supuesto, de su propia neurosis (p. ej., sus afanes "salvadores", su miedo al fracaso, sus inseguridades o sentimientos de culpa, su necesidad narcisista de "triunfar" en el caso, etc.). Y asimismo dependerá de sus conceptos teóricos sobre la neurosis y la salud mental, e incluso de su ideología política. (En este último aspecto, p. ej., algunos terapeutas, asimilando al neurótico con un "enfermo" o un "discriminado" social, consideran que deben hacer "todo lo posible" por él, pues acusarlo de desmotivación o falso paciente sería como abandonarlo. Mi objeción es: ¿cuánta ayuda es "suficiente" para quienes, debido a la magnitud -y las ventajas- de sus blindajes, difícilmente se desprenderán de ellos?).

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3 comentarios
ComentarÚltimo Comentario
 Isis  23/Enero/2018 16:41
Muchas gracias Dr. Cano. Estoy de acuerdo con su artículo. Es facil calificar a un profesional de malo, pero nadie sabe el sobreesfuerzo que muchas veces hacemos por pacientes muy sufrientes hasta que descubrimos su juego y entonses se acabó. Yo como psicóloga mujer y al principio demasiado comprometida he pasado miedo al verme obligada a confrontar a varones agresivos en la consulta o que me esperaban en la calle o que intentaban saber mi domicilio o me que hacían insinuaciones amorosas o sexuales. Es un trabajo riesgoso emocionalmente y a veces también físicamente. Es Ud. un hombre muy experimentato, muy inteligente y muy amable.

**Gracias**   Resp.
 CarlosH  25/Enero/2018 21:28
Una variante muy singular en la era donde nos desplazamos en una sociedad sostenida por "sistema de libre mercado", donde solemos ser clientes, consumidores o prestadores de una servicio, como lo es en éste caso. Por ello, destaco lo muy interesante en el planteamiento de este artículo, el cual invita a preconcebir al cliente o paciente, a abrir sus sentimientos con más consciencia al momento de tomar parte de una psicoterapia, sin tener ideas preconcebidas al momento de exigir al terapeuta un producto que garantice un resultado exitoso, más bien propiciando entender que la ayuda en sí misma, parte de la genuidad que se entregue el individuo que necesita y está pidiendo ayuda.

Gracias por su excelente artículo!   Resp.
 Alguien  31/Enero/2018 20:11
Es que esto de la psicoterapia PSICOANALÏTICA no es para todo el mundo. Por eso existen los placebos cognitivos-conductuales, Reiki, "Mainfulnes", Piedras de Bach, Isis, Yoga, Autoayuda, etc,etc.

Por mi experiencia en mi práctica veo que una características que SIEMPRE pero SIEMPRE tiene un paciente auténtico es una sensibilidad artística impresionante, eso no quiere decir que todos los pacientes artísticos sean auténticos, pero la gran mayoría de los auténticos que si tienen esa vena artística, así como una gran imaginación y claramente son capaces de pensar "out-of-the-box" e imaginarse y vivir situaciones. Quizás eso les facilite bucear en su inconsciente.

Otra cosa que veo en pacientes auténticos es una afán por saber la verdad absolutamente sobre todo, de investigar, de mirarselo, de formarse una opinión y muy principalmente en psicoanálisis: sobre su VERDADERA historia personal. Este afán de saber , de conocer les lleva a tener muchos intereses aparte de su oficio.

También los pacientes auténticos tienden a ser muy inteligentes, en el sentido de que son capaces de ver relaciones de causalidad y relaciones entre eventos y conceptos aparentemente disconexos. Poseen una gran capacidad de síntesis y yo diría que puntúan con abundancia de Gs (generalistas-holísticos) en el Rorschach.

Este perfil es totalmente contrario al perfil aceptado y premiado en nuestra sociedad industrial maquinista: no-artístico, hiperespecialista centrado en el detalle, sumamente correcto, distante, emocionalmente suprimido y totalmente volcado en lo cognitivo. La mayoría de los pacientes "auténticos" se quejan de problemas en su trabajo por su excesiva imaginación e implementación de soluciones imaginativas poco ortodoxas, independientemente de que sean efectivas o no.

Quizás menos del 1% de la población posea todos estos atributos.

Quizás todos los tipos de paciente que se describen no sean mas que mecanismos inmaduros de defensa ante una terapia. Por seamos sinceros, todo paciente a medida que vamos profundizando en su historia familiar inmediatamente comienza a presentir que esto le va a doler y la gran mayoría de las veces a doler bastante. De aquí toda la panoplia de defensas.

Como hipótesis de trabajo y sin ánimo de que esto sea una regla (Dios me libre de las reglas) me atrevería a aventurar:

Soñador: quiere que mamá/papá le resuelvam actúa como un infante.
Infiel: constante y obsesiva huida hacia adelante para no enfrentar su dolor.
Dominante: no sabe que hacer con su agresividad.
Odiador: disfruta haciendo daño. (¿Humillado en extremo?).
Café: pareciera que intelectualiza....como si no fuese con él.
Amigo: busca un muleta ¿tendrá amigos?.

Es cierto que existen situaciones extremadamente quemantes y abrazadoras (que me lo cuenten a mí) y también los cuadros obsesivos son mas complicados que los histéricos (simplificando muchísimo claro) pero yo creo que si no se logra establecer una cierta transferencia tal que el paciente nos permita ir profundizando y acompañarle en el inevitable dolor habría que remitirlo. No todo el mundo se lleva bien.   Resp.
 

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